Zasada 72 godzin i Medicare Medi

Aby rozprawić się z oszustwami w ramach ustawy o fałszywych roszczeniach, rząd coraz częściej przygląda się zasadzie 72 godzin i Medicare. Ta zasada może przysporzyć administratorom szpitali bólu głowy, ponieważ łatwo o przypadkowe naruszenie zasad przy składaniu rachunków do refundacji.

Zasada 72 godzin i Medicare Medi

Zasada 72 godzin jest częścią systemu płatności perspektywicznych Medicare (PPS). Reguła stanowi, że wszelkie ambulatoryjne świadczenia diagnostyczne lub inne usługi medyczne wykonane w ciągu 72 godzin przed przyjęciem do szpitala muszą być zgrupowane na jednym rachunku. Innym sposobem sformułowania zasady jest to, że świadczenia ambulatoryjne wykonane w ciągu 72 godzin od świadczeń szpitalnych są traktowane jako jedno roszczenie i muszą być rozliczane razem, a nie oddzielnie.

• Zasada 8 minut Medicare
• Medicare
• Odwołanie się od roszczenia Medicare

Przykłady usług diagnostycznych objętych Regułą 72 godzin obejmują:

• Praca laboratoryjna
• Radiologia
• Medycyna nuklearna
• tomografia komputerowa
• Znieczulenie
• Kardiologia
• Usługi osteopatyczne
• EKG
• WIDZIEĆ

Niepowiązane usługi diagnostyczne są wliczone

Jednym z bardziej mylących aspektów zasady 72 godzin jest to, że niepowiązane usługi ambulatoryjne można łączyć z chirurgią stacjonarną.

Załóżmy na przykład, że pacjentka udaje się do przychodni szpitalnej i wykonuje prześwietlenie nogi. Odczuwała bóle w nodze i musi to ocenić. Wydawałoby się, że byłoby to rozliczane samodzielnie, niezależnie od wszelkich innych roszczeń. Jeśli jednak ten sam pacjent zgłosi się do szpitala w ciągu 72 godzin na wcześniej zaplanowaną operację stacjonarną, rachunek rentgenowski nogi zostanie naliczony razem z operacją. Operacja nie musi być nawet na jej nodze. Może to być zupełnie niezwiązana procedura, taka jak operacja serca. Ważną częścią tego scenariusza jest to, że prześwietlenie było usługą diagnostyczną.

Inne usługi można wykluczyć

Rozróżnienie między usługami diagnostycznymi a innymi usługami jest kluczem do zrozumienia, jak działa zasada 72 godzin i Medicare. Spójrzmy na inny scenariusz, aby zobaczyć różnicę między nimi. Ta sama pacjentka co powyżej, po stwierdzeniu, że ma artretyzm w nodze, wraca następnego dnia do ambulatorium na sesję fizjoterapeutyczną. Ponieważ fizjoterapia na jej nodze nie jest związana z wcześniej zaplanowaną operacją serca, fizjoterapia może być rozliczana oddzielnie od operacji serca.

Jest jednak wyjątek od tej reguły. Jeśli fizjoterapia jest związana z operacją, którą ma w ciągu 72 godzin, to fizjoterapia jest połączona z operacją szpitalną, ponieważ są one powiązane. Korzystając z tego samego pacjenta jako przykładu, terapia zostałaby połączona, gdyby miała operację nogi w nagłych wypadkach, ponieważ terapia została przeprowadzona na nodze, która była operowana.

Ewidencjonowanie

Aby upewnić się, że rachunki są prawidłowo przetwarzane (i opłacane), szpital musi prowadzić odpowiednią dokumentację. Dzięki temu Medicare może zaklasyfikować każdego pacjenta do grupy związanej z diagnostyką (DRG). Każdy rachunek medyczny musi zawierać następujące informacje, aby spełnić wymagania:

• Diagnoza (główny powód przyjęcia pacjenta do szpitala)
• Powikłania i choroby współistniejące (diagnoza wtórna)
• Wykonane procedury
• Wiek pacjenta
• Płeć
• Dyspozycja wypisu (czy była to rutyna, czy pacjent został przeniesiony itp.?)

Zachowanie zgodności

Jak widać, bardzo łatwo jest omyłkowo podwójnie zapłacić Medicare. Jeśli szpital zostanie na tym przyłapany, podlegają wysokim karom. Aby zachować zgodność z prawem, niektóre szpitale sięgają po techniki audytu wspomaganego komputerowo (CAAT), aby pomóc w rozpoznaniu oddzielnych rachunków, które naprawdę powinny być łączone.